WÓJT GMINY RYTRO
                                                                                                           33 – 343  RYTRO
                                                                                                                 RYTRO 265
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	

........................................................
........................................................	
.........................................................
.........................................................	
miejscowość: ...................................................................................................
kod pocztowy: ........................... ulica ............................................................
nr domu ...................... nr lokalu .....................................................................	
telefon ...........................
e-mail ............................	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		

......................................................................................................................
......................................................................................................................	
miejscowość: ...................................................................................................
kod pocztowy: .......................... ulica .............................................................
nr domu ........................ nr lokalu ...................................................................	
telefon ...........................
e-mail ............................	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
.................................	.................................	...................................................	...........................................	1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3 ......................... w skali .........................., na której kolorem ..................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.

Działając na podstawie art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – dalej „RODO”; Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:

1.	administratorem Pani (Pana) danych osobowych jest Gmina Rytro z siedzibą w Rytrze, Rytro 265, 33 – 343 Rytro, tel. (018) 446 90 40/51, e-mail: gmina@rytro.pl, 
2.	administrator nie wyznaczył przedstawiciela,
3.	administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Pana Piotra Padulę, e-mail: iod@rytro.pl,
4.	organem zajmującym się nadzorem nad sprawami dotyczącymi ochrony danych osobowych jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, telefon: 22 860 70 86, gdzie ma Pani (Pan) prawo wniesienia skargi,
5.	Pani (Pana) dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu/gminy - na podstawie  art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.2 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., szczegółowe informacje na temat celu i podstawy prawnej dla danego rodzaju przetwarzania są podane w treści wniosku oraz na stanowiskach obsługi, w trakcie zbierania danych,
6.	odbiorcami Pani (Pana) danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, w tym podmioty, którym Administrator zleci usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych,
7.	Pani (Pana) dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, w szczególności zgodnie  z instrukcją kancelaryjną,
8.	posiada Pani (Pan) prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia – bycia zapomnianym lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, wyłącznie na zasadach określonych w RODO (biorąc pod uwagę ograniczenia wynikające z przepisów prawa),
9.	podanie przez Panią (Pana) danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest niezbędne w celu realizacji zadań przez Urząd /Gminę,
10.	nie podlega Pani (Pan) zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 
                                                                                                                                    ........................................., dnia .................... r. ...................................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                                            (podpis wnioskodawcy)