WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA URZĘDNIKA WYBORCZEGO

Wzór zgłoszenia kandydata na urzędnika wyborczego

Ja niżej podpisany(-a):

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres zamieszkania (ujęcia w stałym rejestrze wyborców)

Województwo

Powiat

Gmina

 

Miejscowość

 

Kod

pocztowy

 

 

-

 

 

 

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Numer ewidencyjny

PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wykształcenie

 

Miejsce pracy

 

zgłaszam swoją kandydaturę na funkcję urzędnika wyborczego w:

Nazwa gminy (miasta)

 

 

Informuję o doświadczeniu w organizacji wyborów oraz wykonywaniu innych zadań, w których niezbędna była znajomość przepisów Kodeksu wyborczego:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi określone w art. 191b ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2017 r. poz. 15, z późn. zm.)

..........................................., dnia ..............................           …………………………….

(miejscowość)                                                                                                       (podpis kandydata)

Potwierdzam zatrudnienie kandydata w urzędzie obsługującym: organy administracji rządowej, samorządowej lub jednostce im podległej lub przez nie nadzorowanej.

(pieczęć nagłówkowa)

(pieczęć i podpis pracodawcy)

 

Tagi